Bệnh thời sự

Tác dụng và cách dùng tamiflu

Trong dự phòng

• Tamiflu ngăn chặn sự lây nhiễm trong gia đình và cộng đồng với hiệu lực bảo vệ khoảng 80% (Oxford J, 2004). Thử nghiệm dùng cho 402 người có tiếp xúc với người bệnh (đợt dùng 5 ngày) và 410 trường hợp ngay sau khi tiếp xúc (đợt dùng 10 ngày) trong cụm dân có 228 hộ. Kết quả bảo vệ cho cả hộ là 58% và bảo vệ cho cá thể là 68%. Vào thời điểm thử nghiệm (2004) chưa tìm thấy virus biến thể kháng thuốc. Rất tiếc công trình không nêu rõ là thử nghiệm trên cúm A hay B (Hayden FG - 2004). Có tài liệu nêu rõ việc dự phòng chỉ thực hiện cho người trên 13 tuổi, với liều mỗi lần 75mg, mỗi ngày 2 lần, đợt dùng 7 ngày.

• Người ở hay đi vào vùng dịch... rất dễ bị nhiễm cúm. Cách dự phòng này thực chất là "cho sẵn thuốc vào cơ thể" để khi bị nhiễm cúm thì thuốc sớm phát huy "vai trò điều trị". Sau đợt dùng (5 ngày), thuốc sẽ bị thải ra ngoài. Cơ thể không còn khả năng phòng bệnh như khi dùng vắc-xin phòng cúm, có tác dụng làm cho cơ thể chủ động tạo ra kháng thể miễn dịch.

Trong điều trị                                                                     (cơ chế tác dụng của tamiflu)

• Khi mới bị nhiễm cúm A: Tamiflu chỉ dùng cho cúm không biến chứng với người trên 1 tuổi. Nó làm giảm sự bài tiết dịch ở đường hô hấp, rút ngắn thời gian điều trị trung bình 1,38 ngày (ở người lớn) và 1,4 ngày (ở trẻ em) so với khi không điều trị bằng thuốc (Turner D- 2003). Hiệu quả chỉ có được nếu dùng trong vòng 48 giờ kể từ khi bệnh khởi phát. Mỗi đợt điều trị tốt nhất 3 ngày (nhiều nhất 5 ngày) vừa có đủ hiệu lực, vừa giảm được chi phí (do thuốc đắt).

• Khi nhiễm cúm A đã chuyển sang dạng biến chứng: Chưa có một nghiên cứu nào chứng minh Tamiflu có hiệu quả với người bị nhiễm cúm A chuyển sang dạng biến chứng.

Tác dụng phụ: Khoảng 9% người bệnh dùng thuốc bị buồn nôn, ói mửa tiêu chảy, đau bụng, nhức đầu, chóng mặt. Có thể gây co thắt phế quản đối với người có bệnh hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chưa có dữ liệu về tính an toàn đối với thai, cũng như chưa có đủ dữ liều về những tương tác thuốc có thể xảy ra với kháng sinh hoặc các thuốc dùng phối hợp khác.

• Như vậy, thuốc chỉ có hiệu lực với người mới bị nhiễm cúm, dùng thuốc chỉ nhằm đạt mục đích là rút ngắn thời gian mắc bệnh, tránh cho cúm chuyển sang dạng biến chứng, còn khi cúm đã chuyển sang dạng biến chứng thì thuốc không có ý nghĩa.

Cúm đột biến (H1N1) kháng tamiflu

• Tamiflu (oseltamivir) là chất giả dạng với cơ chất của neuraminidase. Nó gắn vào vị trí hoạt động của neuraminidase, ngăn không cho chúng tách cặn acid sialic trên các thụ thể của tế bào ký chủ, qua đó ngăn ngăn chặn sự lây nhiễm virion sang ký chủ mới, chặn đứng sự lan rộng virus cúm. Tuy nhiên, để gắn khít vào neuraminidase thì khi vào cơ thể Tamiflu phải thay đổi cấu trúc (chủ yếu là sự thay đổi cấu trúc các acid amin) thành cơ chất giả dạng giống cơ chất tự nhiên của neuraminidase. Virus cúm đột biến ngăn chặn Tamiflu thay đổi cấu trúc để hình thành cơ chất giả dạng; từ đó mà ngăn chặn sự gắn kết Tamiflu vào vị trí hoạt động của neuraminidase, làm mất hiệu lực kháng virus cúm.

• Vào mùa đông 2007-2008 các virus cúm H1N1 đột biến kháng thuốc bắt đầu lan rộng ở Bắc bán cầu: Hoa Kỳ 10%, châu Âu 25%, riêng Na Uy là 70%. Hiện tại, H1N1 lưu hành chủ yếu ở Hoa Kỳ có mức kháng Tamiflu đến 100%. Vào mùa đông 2008, H1N1 lại chiếm ưu thế ở Nam bán cầu song mức kháng Tamiflu chưa cao, do thời gian cúm H1N1 chiếm ưu thế còn ngắn. Như vậy, việc kháng Tamiflu của chủng cúm đột biến H1N1 đã có qui mô lớn hơn nhiều.

• Thêm nữa, có hai phát hiện đáng chú ý: Trong mùa cúm 2007-2008, tại Na Uy, các nhà y học lâm sàng thấy nhiễm cúm đột biến H1N1 có nhiều khả năng gây viêm phổi hoặc viêm xoang nhiều hơn (đặc biệt là ở trẻ em) so với nhiễm cúm hoang dại. Mặt khác, dường như cúm H1N1 rất dễ đột biến thành chủng kháng thuốc mà không cần có một áp lực chọn lọc nào.

Đối phó với cúm kháng tamiflu như thế nào?

• Một trong các yêu cầu dùng kháng sinh (Tamiflu và một số thuốc khác) trong cúm A (H1N1, cũng như H5N1) là phải sớm (trong vòng 48 giờ). Trong tình hình cúm H1N1 kháng Tamiflu lan rộng, cần có test nhanh để biết bị nhiễm chủng cúm nào từ đó có quyết định chọn thuốc. Tuy nhiên, việc tìm một test nhanh không đơn giản. Biện pháp có tính khả thi hơn mà một số nước đã áp dụng là: lập bản đồ dịch tễ nhiễm cúm từng vùng trong mùa cúm. Khi có trường hợp nhiễm cúm thì thầy thuốc căn cứ vào bản đồ nhiễm cúm, đồng thời kết hợp với việc xem xét khả năng đáp ứng của người bệnh mà chọn thuốc. Đối với người từ các vùng xa đến, nếu bị nhiễm cúm thì cần xác định nơi cư trú trước đó của họ để thực hiện việc xét nghiệm cũng như chọn dùng thuốc.

• Một cách căn bản là nghiên cứu các thuốc mới thay thế Tamiflu. Cách trước mắt là dùng ngay Relenza (Zanamivir) nhưng thay đổi cách dùng để thuốc có hiệu lực hơn, thích hợp hơn với mọi người. Đó là nghiên cứu dùng dạng Relenza hít và dạng Relenza tiêm tĩnh mạch. Các cách nghiên cứu thuốc lâu dài hơn cũng đang thử nghiệm như: tạo ra một cấu tử hàn sialidase (như cấu tử DAS181) tách các thụ thể acid sialic mà virus cúm bám vào, loại trừ virus cúm khỏi biểu mô hô hấp; tạo ra chất ức chế hemagglutinin (như cyanovirin N) ngăn chặn sự thâm nhập virus cúm; tạo ra một nhóm thuốc có tác động vào chức năng chộp mủ (capsnatching) thiết yếu của polymerase của cúm, bằng cách tác động vào endonuclease (một yếu tố chủ chốt của polymerase). Tất cả đều có triển vọng nhưng đòi hỏi phải có thời gian (theo kinh nghiệm từ 5-10 năm).

Áp dụng thực tế tại nước ta

• Nước ta có cúm H5N1 và hiện nay đang có cúm H1N1 (chủ yếu là từ nước ngoài xâm nhập vào). Việc dùng Tamiflu chưa thật nhiều nên tình hình kháng Tamiflu có thể vẫn chưa nghiêm trọng, cấp bách như các nước. Việc chọn Tamiflu dùng trong cúm H5N1 và H1N1 vào thời điểm này là thích hợp. Tuy nhiên, cần có phương án đối phó khi Tamiflu bị kháng. Hiện nay, giao lưu mở rộng, việc du nhập một chủng cúm đột biến H1N1 kháng Tamiflu vào nước ta rất dễ xảy ra. Kiểm tra nghiêm ngặt, cách ly những trường hợp này để tránh sự lây chủng cúm H1N1 đột biến kháng Tamiflu này lan rộng là cách chủ động ngăn chặn cúm đột biến H1N1 kháng Tamiflu.

• Hiện nước ta chủ trương cấp đủ thuốc Tamiflu cho người bị nhiễm H5N1 và H1N1 và không bán thuốc này trên thị trường. Điều này không chỉ giúp người bệnh trong điều trị mà cũng là một biện pháp tích cực để tránh việc dùng Tamiflu bừa bãi. Tamiflu được bán ở một vài nơi là loại nhập không theo đường chính thức có thể có những vấn đề về chất lượng.

• Nước ta đã có nghiên cứu thành công chất trung gian để sản xuất thuốc Tamiflu. Cần đẩy nhanh tốc độ nghiên cứu để đưa thuốc ra thị trường. Nếu Tamiflu do ta sản xuất được đưa ra thị trường sớm, trong khi các chủng đột biến H1N1 kháng Tamiflu chưa lan rộng nhiều ở Nam bán cầu, cũng như chính ở nước ta thì không những thuốc sẽ đáp ứng tốt cho điều trị mà giá trị thương phẩm sẽ cao.

DS.CKII. BÙI VĂN UY